AEPN
Bulletin d'adhésion

Vous pouvez télécharger le bulletin d'adhésion à l'AEPN au format PDF, pour faire suivre par e-mail, photocopier et distribuer à vos amis, collègues, et connaissances : version française et version anglaise

L'AEPN est une association loi de 1901 à but non-lucratif. Pour devenir membre ou signataire,
veuillez REMPLIR, IMPRIMER (sur papier ou en PDF) et ENVOYER ce bulletin d'adhésion à :

Association des écologistes pour le nucléaire
55 rue Victor Hugo, 78800 Houilles, France
Téléphone : 01 30 86 00 33 - Télécopie : 09 55 29 00 22

E-mail: fr[at]ecolo.org (prévention du spam : remplacer [at] par @ dans l'e-mail)

Prénom* :

Nom* :

Adresse* :

Code postal* :

Ville* :

Pays* :

E-mail* :

Tél* :

Fax :

Profession :

Age :

ans


(*) Zone obligatoire
  

Je demande ou je renouvelle mon adhésion dans la catégorie suivante :

Signataire : j'approuve vos actions (GRATUIT, envoyer par fax ou fichier PDF)
Membre Sympathisant: 25 Euros pour un an
Membre Actif:  50 Euros pour un an
Membre Bienfaiteur: 100 Euros et + pour un an.

Bienvenue comme membre ou signataire de l'AEPN. Vous serez informé par notre liste de diffusion. Ceux qui n'ont pas d'e-mail peuvent ouvrir gratuitement un e-mail à la Poste. Les cotisants reçoivent un justificatif d'adhésion par courrier postal. Les nouvelles adhésions seront validées par le Bureau de l'association. S'il s'agit d'un renouvellement d'adhésion, celle-ci est prolongée d'un an au-delà de sa date limite de validité précédente.

Je suis d'accord pour être correspondant local dans ma région :
Don supplémentaire pour soutenir l'association : Euros.

Montant total : Euros
réglé par : chèque virement bancaire carte bancaire
à l'ordre de : Association des écologistes pour le nucléaire
 

Date :    Signature :

Pour signer, vous pouvez soit signer la version imprimée, si cette feuille est imprimée sur papier (à envoyer dans ce cas par fax ou par courrier), ou taper dans la zone "signature" votre nom ou tout autre code alpha-numérique tenant lieu légalement de signature, par exemple : /Jean Dupont/ ou /jdupont8492xfp8902/ si cette page est imprimée au format PDF et envoyée par e-mail.

 

ETAPE n°1 : remplir, imprimer et envoyer cette page à l'AEPN

Cette page est à imprimer sur papier et à envoyer par la poste (si la cotisation est réglée par chèque) ou à envoyer par fax ou par e-mail sous forme de fichier PDF (si la cotisation est réglée par virement bancaire ou par carte bancaire et pour les membres signataires). Cliquer sur le bouton "Imprimer" ci-dessus afin d'imprimer cette page ou utiliser la fonction "Imprimer" de votre navigateur.

 

ETAPE n°2 : régler sa cotisation à l'AEPN par un des trois moyens ci-dessous

Paiement par chèque (en Euros) : compléter, imprimer sur papier et envoyer ce bulletin d'adhésion par la poste avec votre chèque. Les cheques sont à libeller en EUROS et à tirer sur une banque française. Si votre banque est située en France, vous pouvez faire un chèque en EUROS en utilisant votre chéquier habituel. Si votre banque n'est pas située en France, n'utilisez pas votre chéquier habituel : préférez le paiement par carte bancaire (ci-dessous). Les Eurochèques ne sont pas acceptés.

Paiement par carte bancaire (en Euros) : complétez, imprimez en pdf et envoyez-nous ce bulletin d'adhésion par email à fr[at]ecolo.org (prévention du spam : remplacer [at] par @ dans l'e-mail), puis choisissez votre type d'adhésion (membre sympathisant, actif ou bienfaiteur) dans le menu déroulant ci-dessous, cliquez sur "Souscrire" et suivez les instructions de paiement qui vous seront données. La plupart des cartes bancaires courantes (Visa, Mastercard, American Express...) sont acceptées.


Paiement par virement bancaire (en Euros) : 1- remplissez et envoyez ce formulaire par télécopie au +33 9 55 29 00 22 ou par e-mail à fr[at]ecolo.org 2- envoyer un e-mail à virement-fr[at]ecolo.org (prévention du spam : remplacer [at] par @ dans l'e-mail) demandant les instructions pour régler par virement bancaire. Vous recevrez des instructions par e-mail.

 Conformément à la loi, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données informatisées vous concernant.