EPEN-CANADA
Bulletin d'adhésion

Vous pouvez télécharger le bulletin d'adhésion d' EPEN-CANADA au format PDF, pour faire suivre par e-mail, photocopier et distribuer à vos amis, collègues, et connaissances : version française et version anglaise

EPEN-CANADA est une organisation à but non-lucratif incorporée fédéralement. Pour devenir membre ou signataire, veuillez REMPLIR, IMPRIMER (sur papier ou en PDF) et ENVOYER ce bulletin d'adhésion à :

Ecologistes Pour l'Energie Nucléaire (Canada) Inc.
c/o Rod Anderson, 1940 Hill 60 Rd., R.R.5, COBOURG ON K9A 4J8, CANADA
Tél : (905) 372-2410 Fax : (905) 372-6274.

E-mail: ca[at]ecolo.org (prévention du spam : remplacer [at] par @ dans l'e-mail)

Prénom* :

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Tél* :

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Age :

ans

(*) Zone obligatoire  

Je demande ou je renouvelle mon adhésion dans la catégorie suivante :

Signataire : j'approuve vos actions (GRATUIT, envoyer par fax ou fichier PDF)
Membre Sympathisant: CAN $ 50 pour un an
Membre Actif:  CAN $ 100 pour un an
Membre Bienfaiteur: CAN $ 200 + pour un an.

Bienvenue comme membre ou signataire de EPEN-CANADA. Vous serez informé par notre liste de diffusion. Ceux qui n'ont pas d'e-mail peuvent ouvrir gratuitement un e-mail à la Poste. Les cotisants reçoivent un justificatif d'adhésion par courrier postal. Les nouvelles adhésions seront validées par le Bureau d' EPEN-CANADA. S'il s'agit d'un renouvellement d'adhésion, celle-ci est prolongée d'un an au-delà de sa date limite de validité précédente.

Je suis d'accord pour être correspondant local dans ma région :
Don supplémentaire pour soutenir l'association : CAN $

Montant total : CAN $
réglé par : chèque virement bancaire carte bancaire
à l'ordre de : Ecologistes Pour l'Energie Nucléaire (Canada) Inc.
 

Date :    Signature :

Pour signer, vous pouvez soit signer la version imprimée, si cette feuille est imprimée sur papier (à envoyer dans ce cas par fax ou par courrier), ou taper dans la zone "signature" votre nom ou tout autre code alpha-numérique tenant lieu légalement de signature, par exemple : /Jean Dupont/ ou /jdupont8492xfp8902/ si cette page est imprimée au format PDF et envoyée par e-mail.

 

ETAPE n°1 : remplir, imprimer et envoyer cette page à EPEN-CANADA

Cette page est à imprimer sur papier et à envoyer par la poste (si la cotisation est réglée par chèque) ou à envoyer par fax ou par e-mail sous forme de fichier PDF (si la cotisation est réglée par virement bancaire ou par carte bancaire et pour les membres signataires). Cliquer sur le bouton "Imprimer" ci-dessus afin d'imprimer cette page ou utiliser la fonction "Imprimer" de votre navigateur.

 

ETAPE n°2 : régler sa cotisation à EPEN-CANADA par un des trois moyens ci-dessous

Paiement par chèque (en CAN $ ) : compléter, imprimer sur papier et envoyer ce bulletin d'adhésion par la poste avec votre chèque. Les chèques sont à libeller en CAN $ et à tirer sur une banque française. Si votre banque est située en France, vous pouvez faire un chèque en CAN $ en utilisant votre chéquier habituel. Si votre banque n'est pas située en France, n'utilisez pas votre chéquier habituel : préférez le paiement par carte bancaire (ci-dessous). Les Eurochèques ne sont pas acceptés.

Paiement par carte bancaire (en CAN $ ) : notez le montant de votre adhésion, cliquez sur la petite icone "carte visa" ci-dessous, tapez le montant de votre adhésion dans la case appropriée sur la page suivante et suivre les instructions qui vous seront données. La plupart des cartes bancaires courantes (Visa, Mastercard, American Express...) sont acceptées. La transmission de votre numéro de carte bancaire est sécurisée par protocole https.

Cliquer sur l'icone : pour régler votre cotisation par carte bancaire

Paiement par virement bancaire (en CAN $ ) : 1- remplir et envoyer ce formulaire par télécopie ou par e-mail 2- envoyer un e-mail à ca[at]ecolo.org (prévention du spam : remplacer [at] par @ dans l'e-mail) demandant les instructions pour régler par virement bancaire. Vous recevrez des instructions par e-mail.

 Conformément à la loi, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données informatisées vous concernant.